Туберозный склероз

Клиника, которую имеет туберозный склероз, очень вариабельна. Она включает поражение центральной нервной системы (ЦНС), дерматологические и офтальмологические проявления, новообразования внутренних органов. Дебют приходится на различные возрастные периоды, но чаще туберозный склероз манифестирует в течение первых 5-ти лет жизни. Возможны различные по тяжести варианты течения. В легких случаях пациенты имеют ряд факультативных неспецифических симптомов и зачастую не проходят диагностику на наличие ТС. Туберозный склероз в стертой форме протекает без эпиприступов, олигофрении и расстройств поведения.

Поражение ЦНС

Изменения в ЦНС выступают доминирующими проявлениями ТС. Среди них наиболее часто (в 80-90% случаев) встречается судорожный синдром, с которого обычно манифестирует заболевание. Для эписиндрома, дебютирующего на первом году жизни, характерны инфантильные спазмы (синдром Веста), затем трансформирующиеся в синдром Леннокса-Гасто. Возможны атипичные абсансы, сомато- и сенсомоторные пароксизмы, вторично-генерализованные приступы. Возникновение в возрасте до года, высокая частота и гетерогенность приступов сопровождаются их резистентностью к антиконвульсантной (противоэпилептической) терапии. Эпилептические пароксизмы являются причиной задержки психического развития и нарушений поведения (агрессивности, аутизма, СДВГ) у детей.

В половине случаев туберозный склероз сопровождается выраженной в различной степени олигофренией. Наряду с эпилепсией, причиной ее развития считается наличие корковых туберов. Уже в младшем возрасте у детей отмечается анормальное поведение: общее беспокойство, капризность и недовольство наряду с медлительностью, затруднениями переключаемости внимания. Степень этих нарушений тем выше, чем раньше возник туберозный склероз. У большинства пациентов также наблюдаются нарушения сна. Они характеризуются ночными пробуждениями, инсомнией, сомнамбулизмом, ранним утренним переходом от сна к бодрствованию.

Дерматологические симптомы

Изменения со стороны кожи сопровождают туберозный склероз практически в 100% случаев. Они характеризуются большим полиморфизмом элементов и их сочетаний. Чаще всего (в 90% случаев) наблюдаются пятна гипопигментации, которые возникают обычно в первые 3 года жизни и в дальнейшем увеличивают свое количество. Они асимметрично разбросаны по ягодицам, туловищу и на передне-латеральных поверхностях конечностей. Возможна депигментация ресниц, бровей и волос. В 14% случаев выявляются участки гиперпигментации в виде пятен, более характерных для нейрофиброматоза. Как правило, их насчитывается не более 5 штук.

Ангиофибромы лица по различным данным отмечаются у 50-90% пациентов и образуются в основном после 4-летнего возраста. Это множественные или одиночные плотные узелки в виде зерен проса, красноватого или желтоватого цвета. «Шагреневая кожа» имеет место в 21–68 % случаев. Обычно возникает в период от 10 до 20 лет. Представляет собой асимметричные участки жесткой огрубевшей кожи, локализующиеся на спине и пояснице, имеющие размер от 2-3 мм до 10 см. При дерматоскопии видно, что шагреневые участки состоят из множества фиброзных гамартом.

В 25% случаев туберозный склероз сопровождается образованием фиброзных бляшек, в 30% случаев — мягких дерматофибром. До 50% больных после пубертата имеют склонные к прогредиентному росту околоногтевые фибромы. Последние более часто располагаются на ступнях. Имеют вид тусклых красных узелков или папул, окружающих ногтевую пластинку.

Офтальмологические симптомы

Отмечаются редко, хотя почти у половины больных ТС выявляется наличие гамартом зрительного нерва и/или гамартом сетчатки. Гамартомы могут иметь плоскую гладкую, незначительно возвышающуюся поверхность или представляют собой узловатое образование, иногда встречаются гамартомы смешанного типа — узловатые в центре. Основным проявлением гамартом является прогрессирующее падение зрения, но зачастую наблюдается их субклиническое течение. Возможны и другие офтальмологические расстройства: депигментация радужки, отек диска зрительного нерва, колобома, косоглазие, ангиофибромы век, катаракта.

Поражение внутренних органов

Новообразования соматических органов, сопровождающие туберозный склероз, отличаются множественностью и частым двусторонним поражением парных органов, длительно протекают субклинически. Период их манифестации колеблется от 5 до 40 лет. К наиболее патогномоничным для ТС новообразованиям относятся: рабдомиома сердца, кисты легких, поликистоз почек, гамартомы печени, ректальные полипы. В 4,5% случаев при ТС наблюдаются злокачественные опухоли, чаще почечно-клеточный рак.

Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляются опухоли сердца. В 30-60% случаев это рабдомиомы. При их внутриутробном развитии может наблюдаться антенатальная гибель плода. У половины новорожденных с ТС рабдомиомы выявляются случайно при выполнении ЭхоКГ. У маленьких детей они проявляются аритмией, синдромом WPW, тахикардией, фибрилляцией желудочков. Интрамуральное положение рабдомиомы влечет за собой расстройство сократимости; обтурация опухолевой массой сердечных камер приводит к сердечной недостаточности. У старших детей рабдомиомы преимущественно бессимптомны; возможна блокада ножки пучка Гиса, псевдоишемические отклонения на ЭКГ. Зачастую наблюдается регресс и даже полное исчезновение рабдомиомы к 6-летнему возрасту.

Поражение легких отмечается у пациентов, имеющих туберозный склероз, после 30 лет. На рентгенограмме определяется характерная для множественных легочных кист картина «сотового легкого». Поражение ЖКТ включает опухоли полости рта, дефекты зубной эмали, множественные или одиночные гамартомы в печени, не склонные к малигнизации полипы прямой кишки. Поражение почек сопровождают туберозный склероз в 50-85%. Могут отмечаться ангиомиолипомы, кисты, гломерулосклероз, нефрокальциноз, интерстициальный нефрит, гломерулонефрит. Патология почек выступает второй после поражения ЦНС причиной летального исхода при ТС.

Что это такое?

Туберозный склероз – это заболевание, возникающее из-за генетических нарушений, передается по наследству.

Если один из родителей болен, вероятность, что в семье родиться больной ребенок около 50%.

Основным признаком заболевания являются многочисленные опухоли доброкачественного характера, которые могут локализоваться на разных частях тела человека.

Данное заболевание встречается у людей намного чаще, чем его диагностируют специалисты. Так как симптоматика его разная, все зависит от возраста человека и индивидуальных особенностей его организма.

Врачи чаще всего не берут во внимание специфическую этиологию туберозного склероза. Поэтому лечением отдельных признаков и проявлений занимаются узкие специалисты.

Чаще заболевание проявляется у новорожденных детей, и гораздо реже у взрослых. Однако у младенцев его диагностировать сложнее, для этого необходимо провести ряд исследований.

Первые признаки заболевания чаще возникает в первый год жизни.

Симптоматика туберозного склероза

Проявления данного заболевания разнообразны, так как нарушается работа многих систем и органов.

Основная симптоматика:

  • заболевание дает о себе знать уже впервые годы жизни ребенка, но прогрессировать начинает в подростковом возрасте;
  • иногда наблюдаются судорожные припадки. Их разделяют на миоклонические и генерализование тонко-клонические. Первые менее опасны, они характеризуются сокращением определенной группы мышц, но человек при этом не теряет сознание. Вторые, более опасные, проявляются в виде судорожного приступа, при этом человек теряет сознание, может прикусить язык, также может случиться непроизвольное мочеиспускание;
  • на коже появляются обесцвеченные участки, напоминают листовую пластинку, локализуются по всей поверхности кожного покрова;
  • также появляются бугорки, на различных участках кожи, чаще на лице в районе носа и губ;
  • наблюдается гемианопатия (когда человек не видит определенных участков пространства, они как будто выпадают), и другие патологии зрения.

Яркие признаки заболевание выражаются в полиморфизме. Гамартомы, это опухоли эмбриональной незрелой ткани, единственное место, где появляются новообразования вследствие этого заболевания.

Основными признаками этой болезни являются внешние, отражающиеся на кожном покрове человека и нарушения работы ЦНС. На поверхности кожи появляются различные пятна, теряется ее гладкость, развиваются фиброзные бляшки и опухоли.

Кожные проявления болезни (фото)

  • Пятна неестественного цвета (гипопигментированные пятна) раскиданы по всему телу, расположение их ассиметричное и диффузное. Могут проявиться у малыша с рождения или на протяжении жизни. Чем старше ребенок, тем больше у него таких пятен, много их локализуется нагрудной клетке и спине также на ягодицах. Они отличаются характерным матово-белым цветом. Также наблюдаются обесцвеченные волос на голове и на лице. Это один из характерных симптомов данного заболевания.
  • Уже с 4 лет у больных детей появляются так называемые ангиофибромы лица. Этот узелки, которые напоминают зерно проса, они блестят и гладкие на ощупь, но плотные. На коже их может быть много, также встречаются одиночные образования. Локализуются на коже лица, в районе носа и губ. Данные высыпания бледно-желтого или розово-красного цвета. Но если сосуды на лице расширенные, их цвет становиться более насыщенными. Образования формируются из разросшейся фиброзной ткани и недоразвитых волосяных фолликул. Данные симптомы чаще проявляются у детей с 3 до 11 лет.
  • Шагреновая кожа – это огрубелые участки кожного покрова. Они представляют собой скопления гамартром в одном месте, при этом образуется одно общее пятно. Оно напоминают апельсиновую кожуру, которая покрывает кожу. Имеют специфическую коричневую, желтую или разовую окраску. Чаще такие образования встречаются на пояснице больного. Размером они могут быть до 10 см. Данный симптом проявляется у детей старше 10 лет.
  • Фиброзные бляшки, еще один характерный симптом туберозного склероза у детей, диагностируются у 25%. Они имеют характерный бежевый цвет, шероховатые на ощупь, появляются в первый год жизни. Данный симптом является первым проявлением данного заболевания. В большей степени они характерны для больных старшего возраста. Появляется на волосяном покрове лба и головы.
  • У тридцати процентов больных врачи диагностируют фибромы, это мягкие образования на коже. Их может быть много на определенном участке или единичные новообразования. Они напоминают мешочек, чаще появляются на туловище, шее и конечностях. Иногда их размер настолько маленький, что их легко перепутать с гусиной кожей.
  • Иногда опухоли развиваются на пальцах возле ногтя или под самой ногтевой пластинкой. Они напоминают красные узелки или пятна. Появляются у женщин, чаще поражают ногти на ногах. Такой симптом диагностируется после полового созревания у 50% больных туберозным склером.
  • Также к симптомам, которые проявляются на кожном покрове, присоединяется второй важный признак заболевания нарушения центральной нервной системы. А именно туберсы и субэпиндимальные узлы. Первые локализуются на поверхности головного мозга, могут стать причиной гидроцефалии. Туберсы – это опухолевые образования они проявляются единичными или многочисленными выступами.

Очень важно вовремя диагностировать эти опухоли в головном мозге, это нужно для прогнозирования исхода болезни. Субэпендимальные узлы можно увидеть на снимке КТ или МРТ головного мозга. При их наличии у больного:

  • ухудшается зрение,
  • мучает частая головная боль,
  • иногда беспричинная рвота.

Какие диагностируют нарушения работы центральной нервной системы

Если поражена ЦНС у ребенка наблюдаются приступы эпилепсии. Это влияет на умственное развитие малыша, у него может быть аутизм или задержка психического развития.

Также может измениться режим дня, поведение. Иногда туберозный склероз у детей протекает без этих проявлений. Но если они есть, нужно быть очень внимательным и осторожным в поведении с ним.

Нельзя не брать во внимание эпилепсию, это значимый признак данного заболевания. Ее диагностируют у 90% больных. Приступы могут стать причиной нарушения интеллекта, также вследствие этого ребенок может стать инвалидом.

Данный симптом проявляется у ребенка до года. У половины пациентов диагностируют умственная отсталость.

У ребенка проявляются нарушения в поведении, это может быть агрессия, также аутоагрессия. Расстройства аутистического спектра, гиперактивность зачастую диагностируется с синдромом дефицита внимания. Это не значит, что ребенку действительно не хватает внимания.

У детей с таким диагнозом наблюдается также задержка речевого развития. Они часто чем-то недовольны, капризничают, развивается так называемая «взрывная» реакция на действия или слова родителей и других взрослых или детей. Они становятся медлительными, теряют способность к коммуникации. И чем раньше поражает болезнь ребенка, тем серьезнее нарушения умственного развития.

У больных детей нарушен сон, он долго засыпает, часто просыпается, также может быть бессонница. В таком случае родители должны проявлять терпение и понимание к ребенку и учитывать, что он болен, а не просто вредничает.

У 50% детей с данным заболеванием диагностируют рабдомиомы сердца. Это доброкачественнее опухолевые образования, которые образуются из мышечной ткани. Их можно диагностировать еще на этапе внутриутробного развития с помощью ЭхоКГ, если ребенок попадает в группу риска. Они локализуются на левом желудочке сердца или же располагаются хаотично на всей сердечной мышце.

В следствии, развивается застойная сердечная недостаточность или аритмия. Но у этих образований есть тенденция к медленному, но спонтанному регрессу.

Также у многих пациентов диагностируют гамартомы или поликистозы почек, вследствие чего развивается гематурия, болевой синдром.

Туберозный склероз у детей может стать причиной болезни почек, а именно почечной недостаточности. Из-за доброкачественных опухолей в легких появляется генерализованый кистоз или фиброзные изменения тканей органа, вследствие этого может спонтанного накопления воздуха в плевральной полости.

Также симптомом заболевания у детей является нарушение зрения. На сетчатке глаза появляются оранжево-розовые образования, это и есть причиной частичной или полной потери зрения. Наблюдается опухлость век и другие проблемы со зрением.

Когда в больницу попадает ребенок с младенческими спазмами врачам необходимо в ходе обследования исключить туберозный склероз.

Поэтому он тщательно осматривает кожные покровы пациента, для выявления изменений кожного покрова, также ребенка обязательно осматривает офтальмолог, он осматривает сетчатку глаза, а именно патологические изменения на ней. Но основные исследования, которые, скорее всего, подтвердят или, опровергнут диагноз, это МРТ или КТ.

Данные нужны врачу для того, что бы определить правильный прогноз и лечение для пациента.

Осложнения туберознного склероза

Укоротить продолжительность жизни пациенту могут различные осложнения симптомов.

Они возникают из-за неправильного или несвоевременного лечения, в таком случаи они будут проявляться на протяжении всей жизни больного.

К таким осложнениям относят эпилептическое состояние, причиной которых стало нарушение работы головного мозга, при этом наблюдаются сильные судороги.

В случае наличия этих признаков, человек может длительное время быть без сознания, или приходить в себя на некоторое время, до повторного появления спазмов.

Также у пациента может нарушиться нормальный отток спинномозговой жидкости. Тогда она скапливается в черепной коробке, давить на головной мозг.

Кроме этого на качество жизни влияет почечная недостаточность, чаще она переходит в хроническую форму.

Формы туберозного склероза

  1. Наследственная или семейная, передается от больного родителя к ребенку. Так как ген данного заболевания доминантен то в такой семье с вероятностью 50%, будет болен ребенок туберозным склерозом.
  2. Спорадическая, когда заболевание возникает спонтанно, когда нет наследственного признака. Возникает на любом этапе жизни, в любом возрасте.

Также есть 2 степени сложности болезни:

  • Тяжелая форма – проявляется у пациентов с расстройством спорадического типа;
  • Легкая – наблюдается у детей, с наследственным типом расстройства.

Лечение и прогноз туберозного склероза

Так как заболевание возникает из-за мутаций на хромосомном уровне излечить его невозможно. Ребенку назначают поддерживающую терапию, чтобы облегчить симптомы.

Есть два метода, которые используют для лечения:

  • медикаментозный, назначают препараты, которые будут подавлять проявления симптомов, и положительно действовать на ЦНС. Для профилактики приступов эпилепсии кардиостероидоиды.
  • хирургический, используют для удаления опухолевых образований на органах, если они быстро растут и могут стать причиной нарушения работы внутренних органов. Когда значительно меняется форма внутренних органов. Если доброкачественная опухоль, превращается в злокачественную. Тогда хирург вырезает опухоль из органа, не повреждая при этом здоровые ткани.

Также удаляют кожные проявления заболевания лазером или другими доступными методами.

Чаще, для получения лучшего эффекта эти методы применяют комплексно.

Сколько с ним живут?

Живут больные не долго, все зависит от скорости прогрессирования заболевания. Если оно быстро развивается, отмечается тяжелое течение симптомов, нет качественного лечения, тогда больной проживет не больше 5 лет.

Если проявляются симптомы средней тяжести, при этом применяется качественное лечение и меры профилактики, то пациент может прожить больше 25 лет. Сейчас методы и препараты для лечения туберозного склероза усовершенствуются с каждым годом, все благодаря внедрению новых, современных методик.

При этом у половины больных будет олигофрения или аутизм. Также может развиться одно из нарушений зрения: косоглазие, катаракта, обесцвечивание радужки глаза, при этом снижается острота и поле зрения.

Туберозный склероз может стать причиной летального исхода, к этому приводят различные опухолевые образования на органах, в результате чего нарушается их функция. Но если их вовремя диагностировать и лечить, это можно предотвратить.

Несмотря на то, что заболевание полностью излечить невозможно, многие живут с ним достаточно долго, больше двух десятков лет.

Также врачи рекомендуют семьям, у которых есть больной родственник, и они планируют беременность, обратится к врачу-генетику. Это единственная мера профилактики заболевания.

Туберозный склероз (ТС) – это редкое и тяжелое генетическое заболевание. При нем на коже, в нервной системе и в других тканях и органах образуются гамартомы. Эти опухоли нарушают работу сердца и почек, вызывают неврологические проблемы. Диагностикой и лечением болезни занимается команда врачей.

История, статистика и генетика

О болезни стало известно в 19 веке. Врач Бурневилль подробно описал изменения в мозге больного человека. Поэтому заболевание в редких случаях называют его именем.

Tuberous sclerosis относят к типу факоматозов. Встречаются такие патологии крайне редко. Но охватывают практически все системы. Опухоли формируются в нервной системе и на коже. Вторично поражаются эндокринная, костная системы. Страдают внутренние органы. Патология проявляется у одного из 30000 пациентов. Среди новорожденных встречается один больной на 10000 детей.

Заболевание генетически детерминировано и относится к классу орфанных. Встречается наследственная передача или вариант спонтанной мутации гена. В 60-70% болезнь появляется случайно. При этом оба родителя здоровы и клинически, и генетически. А в 30% можно обнаружить мутацию в гене TSC1 и TSC2. Они ответственны за синтез белка гамартина и туберина.

Эти протеины тормозят рост опухолей. При болезни Бурневилля они не вырабатываются. Формируется неконтролируемый рост новообразований.

Патогенез

Причины появления недуга не установлены. Известно, что болезнь имеет аутосомно-доминантный тип наследования. При этом мутация в гене TSC1 и TSC2 иногда появляется спонтанной.

Заболевание прогрессирует в первые месяцы жизни или внутриутробно. В результате нарушенной функции белков-супрессоров в теле появляются многочисленные опухоли. Поражение нервной системы проявляется приступами эпилепсии уже на первых годах жизни.

Если не используются специфические препараты, гамартомы могут расти и перерождаться. Злокачественные образования появляются на коже, в ЦНС и даже во внутренних органах. При обнаружении рака требуется незамедлительная операция.

Туберозный склероз вызывает поражения тканей и влияет на психику. К летальным исходам приводит развитие злокачественных опухолей, недостаточность сердца и почек, инфекции.

МКБ 10

В международной классификации болезней 10 пересмотра используются следующие коды для туберозного склероза:

Q80-89 Другие врожденные аномалии или пороки развития
Q85 Факоматозы, не классифицированные в других рубриках
Q85.1 Туберозный склероз

Клинические проявления болезни

Болезнь Бурневилля поражает практически все системы и органы. Гамартомы преимущественно образуются на коже или в нервной системе. Но изменения выявляют и в эндокринной сфере, и в костях скелета. Излюбленные локализации заболевания:

  • ЦНС;
  • Кожа;
  • Глаза;
  • Внутренние органы;
  • Психические расстройства.

Поражение кожи и придатков

Комплекс туберозного склероза включает в себя поражение дермы. А также формируются различные опухоли из соединительной и фиброзной ткани.

Характерным признаком склероза является наличие очагов депигментации. Эти пятна возникают у ребенка в первые 3-4 года жизни. При этом обесцвечивается не только кожа. Белые «отметины» заметны на брови, волосах, ресницах.

  • Очаги имеются у 90% пациентов;
  • Их длина 1-3 см;
  • Лучше всего они заметны при ультрафиолетовом излучении (лампа Вуда).

Аденомы сальных желез — это еще один характерный признак ТС. Они располагаются на лице в виде белесоватых или розовых гладких бляшек. Они локализуются в области носогубного треугольника, щек и крыльев носа. Аденомы симметричны. Такая клиническая картина является типичным проявлением комплекса туберозного склероза.

Пятна «кофе с молоком» встречаются не так часто, как гипопигментация. Очаги в виде макул с измененным цветом появляются по всему телу. Гистологическое строение отличает пятна от обычных кожных невусов.

Еще одно типичное проявление – это «шагреневая кожа». Она локализована в области пояснично-крестцового отдела. Выявляется в виде «бляшек» сухой и шероховатой кожи с багровым оттенком или без пигментации.

Фибромы околоногтевого ложа появляются в подростковом и взрослом возрасте. Они формируются на основании ногтевого ложа пальцев кистей и стоп. Фибромы носят название опухолей Коэна. Имеют яркую насыщенную розовую окраску. Травмируются обувью, приносят пациентам дискомфорт при ходьбе.

Заболевание глаз при туберозном склерозе

На глазном дне образуются неоплазмы. Они имеют различный вид и структуру. Эти неоплазии способны ухудшать зрение пациента.

  1. Гамартомы локализуются во всех отделах органа зрения. Например, они возникают на сетчатке, в области зрительного нерва;
  2. Депигментация радужной оболочки;
  3. Катаракта;
  4. Выпадение полей зрения;
  5. На веках появляются доброкачественные новообразования.

Гамартомы при ТС имеют три разновидности. Первый вид заметен при офтальмоскопии. У него ровные гладкие контуры. Цвет этих образований оранжево-розовый. Второй вид – это узловатые гамартомы. Они имеют вид тутовой ягоды. Они кальцифицируются и не пропускают свет.

В третьем варианте сочетаются два вида патологической анатомии. В центре узловатая очаговая структура, а вокруг ровные оранжево-розовый контур.

Поражение нервной системы и психические расстройства

С первых дней жизни у ребенка могут появляться эпилептические припадки. Они возникают внезапно и характеризуются плохим ответом на лечение. Дети с туберозным склерозом отстают в развитии от своих сверстников. Отмечаются различные нарушения психики:

  • Агрессия;
  • Аутизм;
  • Гиперреактивность;
  • Умственная отсталость.

Корковые туберы – это образования в корковом отделе головного мозга. Имеют размеры от нескольких миллиметров до сантиметра. Туберы увеличиваются с возрастом и подвергаются кальцификации. Образования располагаются на границах борозд и сглаживают их. Затрудняют дифференцировку между серым и белым веществом.

Субэпендимальные узлы возникают у 95% пациентов с ТС. Они расположены плотно друг к другу. Образования расположены в белом и сером веществе головного мозга. Иногда узлы можно встретить в стенках водопровода ликвора, в подкорковых структурах. С возрастом образования кальцифицируются. Для диагностики можно применять методы визуализации: МРТ или КТ.

Факт! Туберомы мозга в редких случаях перерождаются в глиомы и гигантоклеточные астроцитомы.

Поражается и белое вещество. В нем появляются островки видоизмененных клеток. Эти «атипичные» нейроны расположены по линиям миграции спонгиобластов. Кроме того, поражается мозжечок. Появляются расстройства «сон-бодрствования».

Поражение внутренних органов и костной ткани

Образование опухолей при туберозном склерозе характерно для любых тканей. Чаще всего появляются следующие виды неоплазий:

  • Плоскоклеточный рак;
  • Ангиолипомы почек (приводят к развитию артериальной гипертензии);
  • Кисты различных локализаций;
  • Рабдомиомы сердца (на фоне их роста развивается сердечная недостаточность);
  • Полипоз кишечника;
  • Лимфангиолейомиоматоз легких (формируется только у девочек-подростков).

Рабдомиомы при ТС вызывают тяжелую патологию сердца. Чаще всего опухоли появляются у новорожденных детей. Возможно образование неоплазий внутриутробно. В некоторых случаях такие проблемы заметны на УЗИ. Младенцы с рабдомиомами имеют признаки сердечной недостаточности. Они рождаются бледными и отечными, кожные покровы цианотичные.

Рабдомиомы поражают любой отдел сердечной мышцы. Чаще всего они локализованы в желудочках. Но встречаются опухоли и в предсердиях, и в области межпредсердной перегородки. Размеры неоплазий колеблются от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Па данным МРТ и сцинтиграфии они четко отделены от основной сердечной ткани. Поэтому возможно оперативное лечение образований при тяжелой патологии миокарда.

Факт! Рабдомиомы вызывают опасные аритмии (синдром WPW) и могут стать причиной внезапной смерти. Также опухоли являются причиной внутриутробной смерти плода.

Поражение костной системы проявляется очагами уплотнения и склерозирования в костях черепа. Страдает эмаль зубов. На ней развиваются пятна по типу «коррозии».

Критерии диагностики

Для выставления диагноза «туберозный склероз» необходимы:

  • Клинические критерии болезни;
  • Характерные изменения внутренних органов;
  • Типичные кожные проявления;
  • Генетический тест с выявлением дефекта генотипа.

Итак, последняя консенсусная конференция постановила для точной диагностики использовать генетический анализ и 2 больших признака ТС. Возможна диагностика по изменению генотипа, одному большому и двум либо более малым признакам.

Вероятный диагноз устанавливается на основании одного большого + двух либо более малых признаков без генетического теста (если нет возможности его проведения).

Большие признаки Малые признаки
Гипермеланоз в количестве больше либо равно 3, диаметр пятен не менее 5 мм Фибромы ротовой полости
Аденомы сальных желез на лице или фиброзные бляшки на лбу или скальпе Гамартомы внепочечные
Околоногтевые опухоли Коэна (от 2-х) Коррозивные пятна на эмали (от 3-х)
Ангиофиброма Кожные проявления по типу «конфетти» (гипопигментация на конечностях)
Рабдомиома Пигментная абиотрофия сетчатки
Лимфангиолейомиоматоз Многочисленные кисты почек
Гамартомы сетчатки
«Шагреневая кожа»
Корковая дисплазия
Астроцитомы гигантоклеточные

Методы диагностики

Для диагностики болезни и контроля за заболеванием используют широкий спектр исследований. Главным критерием для постановки диагноза является генетический тест. А также консультирование должны пройти близкие родственники больного.

Второй важный диагностический фактор – это обнаружение и ежегодный контроль неоплазий. Ведь некоторые опухоли протекают с возможной трансформацией. Об этом говорит их быстрый рост. Для контроля за туберомами используются консервативные методы (препарат эверолимус) или хирургическое удаление.

Основные методы диагностики:

  • Генетическое тестирование;
  • Рентгенография легких и костей;
  • Ультразвуковые методы диагностики;
  • Визуализация головного мозга (КТ, МРТ);
  • Высокотехнологичные методики (сцинтиграфия с радиоактивными изотопами, ПЭТ);
  • Суточное мониторирование артериального давления, ЭГК;
  • ЭЭГ;
  • Нейропсихологическое тестирование.

Диагностика туберозного склероза проводится лечащим врачом (педиатр) с вовлечением узких специалистов (кардиолог, невролог, нефролог, пульманолог). Систематическое обследование должно включать:

  • Мрт головы каждые 3 года;
  • Мрт брюшной полости 1 раз в 3 года у детей, раз в 2 года у взрослых;
  • Девочки до 18 лет проходят сканирование легких для обнаружения лимфангиолейомиоматоза;
  • У школьников ежегодно проводится психологическое тестирование.

Где сдать анализ на туберозный склероз?

Центр молекулярной диагностики расположен по адресу г.Москва ул. Москворечье д.1. Здесь проводят тест на выявления туберозного склероза (поиск мутаций в генах TSC1 и TSC2, поиск мутаций у близких родственников, пренальная ДНК диагностика). Анализ стоит 29 000. Выполняется в течение 60 дней.

Похожий анализ выполняется в г.Москва на Подольском шоссе д.8к5. в медико-генетическом центре «Геномед». Исследование проводит и медицинский центр «Инвитро».

Факт! Чаще всего «поломка» случается в гене TSC1 (локализация 8q34) и в гене TSC2 (16p 13.3)

Клиническая диагностика признаков туберозного склероза

Осмотр дерматолога. Дермаскопия. Осмотр под ультрафиолетовым излучением. При проведении осмотра выявляют пятна с гипопигментацией, отметины «кофе с молоком», аденомы сальных желез в области лица, околоногтевые опухоли-фибромы. У пациентов обнаруживаются участки «шагреневых» бляшек.
КТ и МРТ головного мозга Корковые туберы, аномалии белого вещества, субэпендимальные узлы
Нейрорадиологическое исследование при ухудшении симптоматики (снижение зрения, рвота и головные боли) Выявление глиом и гигантоклеточных астроцитом
ЭЭГ Эпилептические пароксизмы. Дебют припадков появляется к 1 году. Эпилепсия устойчива к терапии и плохо поддается контролю.
Психиатрические тесты Позволяют оценить уровень интеллекта.
Осмотр глазного дна, определение остроты зрения Выявление гамартом в области глазного дна. Они могут вызывать падение резкости.
Эхо-КГ
МРТ
ЭКГ
Определение опухолей сердца начиная с 21 недели гестации.
Сигмоскопия, колоноскопия, ирригоскопия Полипы кишечника
Рентген ОГК
КТ ОГК
Выявление множественных кист или опухолей легких. Характерен «синдром сот». Чаще всего появляется у девочек-подростков.

Возможна симптоматическая и специфическая терапия. Ребенок с таким диагнозом требует наблюдения команды специалистов. При подозрении на антенатальную патологию, беременность наблюдают гинеколог, кардиолог и генетик.

Малышей в возрасте от 0 до 1 года консультирует невролог и дерматолог. После года необходимо наблюдение офтальмолога. А взрослых детей наблюдают уролог, гинеколог и пульмонолог.

Хирургия

При росте субэпендимальных узлов и их трансформацию в гигантоклеточные астроцитомы проводят операцию по удалению опухолей. Эти образования являются наиболее частой причиной формирования внутричерепной гипертензии и кровоизлияний в мозг. Они обуславливают около 50% смертей при ТС.

Удаление опухоли проводится открыто или с помощью эндоскопической техники. Восстановление после операции длительное. Высока вероятность рецидива роста. Пациентам рекомендован прием иммунодепрессантов для профилактики дальнейшего опухолеобразования.

Хирургической тактики придерживаются медики и при плоскоклеточном раке почек. Пораженный орган удаляют полностью. А также удаляются лимфатические узлы, прилежащие к измененным тканям. При своевременном выявлении и лечении рака прогноз жизни благоприятный.

Продолжительность жизни

Благодаря современным методам лечения продолжительность жизни людей с туберозным склерозом приблизилась к среднепопуляционной. К сожалению, у многих больных к этому времени формируются тяжелые инвалидизирующие изменения. Ввиду развития процессов в головном мозге многие остаются прикованными к инвалидному креслу.

Причины смерти:

— Сердечная недостаточность;
— Дыхательная недостаточность;
— Злокачественные опухоли;
— Почечная недостаточность;
— Развитие астроцитом, глиом с быстрым ростом;
— Инфекция, суицид.

Обеспечение лекарственными препаратами

Пациентам с туберозным склерозом лечение предоставляется за счет государства. Единственным таргетным препаратом является Афинитор (эверолимус). Лекарство зарегистрировано в России. Оно входит в список «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств». Однако, получить его довольно сложно. У пациента должны быть строгие показания для приема препарата. Обычно это опухоль, которая увеличивается в объеме.

Факт! Остальные симптоматические препараты отпускаются на льготных условиях.

Врачи и клиники

Консультацию и лечение по поводу этой болезни можно получить в научно-исследовательском клиническом институте педиатрии имени академика Вельтищева. Он расположен в г. Москва по ул.Талдомская д.2. Консультации проходят на платной или бесплатной основе.

Дорофеева М.Ю. – врач-невролог, эпилептолог. Занимается лечением и диагностикой заболеваний нервной системы. Принимает в клинике и медицинском центре «Нейромед».

Патогенетическая терапия

Кроме таргетной терапии возможно симптоматическое лечение. Оно направлено на купирование судорог и снятие артериальной гипертензии.

  1. Противосудорожная терапия – проводится несколькими препаратами. Например, вигабатрин. Применяются хирургические методы лечения;
  2. Коррекция артериальной гипертензии проводится с помощью бета-блокаторов и ингибиторов АПФ (лизиноприл). При больших опухолях или кистах в почках необходимо оперативное лечение;
  3. Кожные проявления корректировать с помощью лазерной коррекции и других косметологических методик.

Если ребенок имеет проблемы с поведением или отстает в развитии, необходима помощь психиатра. Обучение проводится в специальных школах. Применяется трудотерапия.

Сиролимус

Это иммунодепрессант, который подавляет активацию T-клеток за счет влияния на кальциевый сигнал. Используется при росте опухолевых образований. Препарат уменьшает их рост, влияет на течение приступов эпилепсии. Такая таргетная терапия показана не каждому пациенту. Для приема сиролимуса имеются строгие показания. Не стоит забывать, что иммунодепрессанты имеют тяжелые побочные эффекты.

Осложнения иммунодепрессантов — это тяжелые язвенные стоматиты. Поэтому пациента и лицам, осуществляющим уход, необходимо соблюдать меры предосторожности:

  • Пища должна быть мягкой и теплой. Не травмировать слизистую;
  • Следует использовать зубные щетки с мягкой щетиной;
  • После еды рот следует полоскать водой, несладким чаем или подсоленной водой;
  • Нельзя использовать для полоскания перекись или другие агрессивные антисептики.

Клинические рекомендации

Рекомендации представляют собой протоколы диагностики и лечения пациентов с туберозным склерозом. В них имеются данные о современных препаратах с уровнями их доказательности. В РФ проживает около 7000 пациентов с этим заболеванием. Поэтому единый протокол важен для правильного лечения и своевременного выявления проблемы.

В клинических рекомендациях приведен возраст появления симптоматики.

Возраст появления Манифестация признака
Появляются с 20 недели беременности Сердечные рабдомиомы
С 22 недели до 7 дня рождения Синдром WPW; приступы эпилепсии; рост субэпендимальных узлов
До 1 года Кожные проявления, задержка роста и развития, гамартомы глаза
До 5 лет Ангиофибромы лица, аутизм
6-12 лет Гигантоклеточная астроцитома
Подростки, взрослые Лимфангиолейоматоз легких, ангиолипомы почек

Дифференциальный диагноз проводят с витилиго, анемическим невусом, гипомеланозом Ито.

Пренатальная диагностика — это один из профилактических методов. Он поможет предотвратить рождение больного ребенка. При спорадической форме туберозного склероза вероятность составит 2%. А при наследственной форме вероятность 50%.

Поэтому перед планированием беременности следует обследовать пациента и его близких родственников. Если выявлен патологический генотип, нужно проводить инвазивное исследование плода для теста.

Факт! При подтвержденном ТС рекомендуется УЗИ сердца на 20-24 неделе беременности.

Форумы

Сообщества, где общаются родители и опекуны больных деток, крайне важны. Здесь размещена информация по уходу, идет обмен опытом, публикуются отзывы о специалистах. Ну а самое главное — это поддержка и взаимопомощь, возможность выразить эмоции. Вот один из форумов о туберозном склерозе и на ассоциацию родителей детей-инвалидов.

Ассоциация больных туберозным склерозом

Организация создана для объединения семей, в которых есть пациенты с туберозным склерозом. Для тесного общения в состав ассоциации входят специалисты, которые занимаются лечением и реабилитацией болезни.

Основные задачи ассоциации:

  • Организовать централизованное обследование пациентов в Научно-исследовательском клиническом институте педиатрии;
  • Создать регистр — базу, в которой обозначены все пациенты с этой патологией;
  • Дать возможность семьям наблюдаться в динамике на базе института;
  • Обеспечить возможность получения современных лекарств.

А также члены ассоциации занимаются вопросами технического обеспечения пациентов. Ведь некоторые из них с раннего детства являются инвалидами. На лекциях и собраниях освещаются темы новых разработок препаратов и возможностей немедикаментозного лечения.

Но главное — это общение. Родители в ассоциации не изолированы от общества. Они могут обеспечить лучший уход и помощь для больных детей.

Туберозный склероз — это тяжелое орфанное заболевание. В настоящее время его невозможно предотвратить или вылечить. Но доктора умеют контролировать болезнь и сдерживать рост опухолей. Поэтому стоит помнить, что такой диагноз — это не приговор.

Ольга Гладкая

Автор статей: практикующий врач Гладкая Ольга. В 2010 году окончила Белорусский Государственный Медицинский Университет по специальности лечебное дело. 2013-2014 – курсы усовершенствования «Ведение пациентов с хронической болью в спине». Ведет амбулаторный прием пациентов с неврологической и хирургической патологией.

Причины появления болезни Бурневилля

Туберозный склероз (болезнь Бурневилля-Прингла) внесен группу факоматозов. Эти генетически обусловленные состояния с прогрессирующим поражением нервной системы записаны в МКБ 10 как Q85. В рубрику также включены нейрофиброматоз, синдромы Пейтца-Егерса, Страджа-Вебера, Гиппеля-Линдау. Туберозный склероз, код которого указан как Q85.1, считается редким заболеванием, встречающимся у людей с отягощенной наследственностью. Однако в последнее время 70% зарегистрированных случаев возникали у населения, не имеющего родственников с болезнью Бурневилля. Лишь 30% больных имеют мутантные гены, унаследованные по аутосомно-доминантому типу.

Болезнь Бурневилля обусловлена мутациями в генах TSC1 и TSC2, при нарушении работы которых организм не способен контролировать патологический рост тканей с образованием опухолей. В зависимости от места дефекта в генетическом аппарате выделяют два типа туберозного склероза:

  1. Первый тип обусловлен нарушением кодирования гамартина – белка супрессора опухолей. Патология возникает из-за мутантного гена 34 локуса девятой хромосомы.
  2. Второй тип устанавливается при появлении мутации в 13 участке шестнадцатой хромосомы, которая приводит к нарушению работы туберина – белка блокирующего неконтролируемый рост клеток.

Дается ли инвалидность?

Чтобы определить верный диагноз и установить группу инвалидности, человеку, имеющему заболевание рассеянный склероз, требуется подать обращение в специальную комиссию ВТЭК.

После предоставления утвержденной документации и прохождения полного медицинского обследования экспертами назначается группа инвалидности

Стоит отметить, что направление надлежит взять у лечащего врача.

Оформление инвалидности после инсульта

Осмотр и освидетельствование экспертная комиссия может производить в различных местах:

  • в стационаре, где проходит лечение пациент;
  • непосредственно в помещение ВТЭК;
  • также допускается выезд на дом к пациенту, если требуют этого обстоятельства.

По результатам обследования медкомиссия делает заключение и принимает решение о присвоении соответствующей группы инвалидности, но также устанавливается ее срок.

Это обусловлено следующим:

  • После назначения лечения и реабилитационных процедур состояние может улучшиться, поэтому может быть изменена группа или полностью снята.
  • Если же изменений нет и заболевание прогрессирует, то присваивается бессрочная группа инвалидности, которая не требует ежегодного переосвидетельствования.

Что касается непосредственно вопроса, дают ли инвалидность при рассеянном склерозе и какой группы, то экспертная комиссия ориентируется на главные показатели состояния здоровья в процессе наблюдения. В основном это занимает 3–4 месяца.

Симптомы при туберозном склерозе

Учитывая, что опухолевый рост при туберозном склерозе начинается из любой ткани, появившиеся симптомы очень вариабельны. Первые проявления болезни возникают в детском возрасте. В течение первых 5 лет жизни ребенка могут произойти опухолевые поражений глиальной ткани в центральной нервной системе, любого участка кожи, глаз и внутренних органов. Тяжесть течения болезни определяется индивидуально на основании сложившейся клинической картины. Туберозный склероз у детей при легкой степени не имеет специфических признаков, что усложняет диагностику заболевания. Более благоприятное течение ТС обусловлено отсутствием эпиприпадков, слабоумия и психического расстройства.

Причины возникновения заболевания

Основная причина туберозного склероза заключается в генной мутации девятой и шестнадцатой хромосом без видимых на то предпосылок. Вследствие этого происходит нарушение формирования белков: гамартина и туберина, отвечающих за деление и рост клеток. Это приводит к патологическим изменениям в нервных клетках и неполноценному развитию отдельных участков головного мозга.

На развитие патологии влияет наследственный фактор. При наличии болезни у одного из родителей имеется большой риск передачи ее ребенку. Известна и другая форма (спорадическая), которая возникает без всяких видимых причин и предпосылок, спонтанно в разные периоды жизни и любом возрасте, причем болезнь протекает тяжело. Течение семейной или генетической формы характеризуется легкой степенью тяжести.

Туберозный склероз ЦНС

Наиболее тяжелые проявления болезни Бурневилля наблюдаются при поражении головного мозга. Туберозный склероз у детей сопровождается судорожными припадками. Именно эпилептические припадки служат поводом для тотального исследования мозга с целью поиска опухолей.

Судорожный синдром при туберозном склерозе

Взаимосвязь судорог с новообразованиями в ЦНС объясняется тем, что опухоль в процессе своего роста раздражает нейроны. Образовавшийся эктопический очаг импульсации перегружает головной мозг, из-за чего и начинается эпиприступ.

Туберозный склероз у детей с поражением головного мозга на первом году жизни манифестирует с характерными признаками:

  • Инфантильные спазмы – тяжелая форма припадков, которые сопровождаются спастическими сокращениями отдельных мышц или генерализацией судорожного приступа в период бодрствования. Особенностью синдрома Веста является серийность эпиприпадков (до 30 раз в сутки).
  • Синдром Леннокса-Гасто нередко является последствием инфантильных спазмов. Проявляется пароксизмальными эпилептическими приступами разной степени выраженности (абсанс, тонические, атонические, миоклонические) сочетающиеся с торможением в психомоторном развитии.

Особо злокачественно туберозный склероз протекает у детей до года. Возникающая эпилепсия склонна к серийности и чередованию малых припадков с генерализированными приступами. Задержка и нарушение психического здоровья ребенка проявляется агрессивным поведением, синдромом гипервозбудимости. Такая форма эпилепсии слабо поддается терапии антиконвульсантами.

Лечить или нет?

На сегодняшний день туберкулезный склероз вылечить практически невозможно, все, что можно сделать для таких людей это симптоматическое лечение. А также для положительного результата используют аргоновый лазер.

Вылечить полностью болезнь нельзя, но нужно хотя бы помочь пациенту жить полной жизнью, для этого есть два способа медикаментозное и хирургическое лечение.

Чаще всего эти методы используют в комплексе. Медикаментозный способ поможет будет делать профилактику эпилептических приступов. Для этого назначают кортикостероиды.

При хирургическом способе проводят удаление внутричерепных опухолей, которые быстро растут и провоцируют повышение внутричерепное давление.

Если люди больные туберкулезным склерозом планируют ребенка, то здесь может появиться риск с наследственностью, поэтому нужно перед этим обратиться к врачу-генетику.

Сейчас пока не разработали лекарство от патологии, а в качестве противосудорожной терапии используют специальные препараты антиконвульсанты.

Удаляют бугорки в головном мозге, которые вызывают судорожные припадки. После того лечения сразу уменьшается число судорог и их тяжесть:

  • удаление бугорков, которые блокируют отток крови и обмен веществ в головном мозге;
  • проводят коагуляцию, — прижигание при помощи специального аппарата;
  • если есть бугорки или образования на коже то их удаляют при помощи лазера или электрокоагуляции.

Умственная отсталость при болезни Бурневилля

Часто эпилептические припадки сочетаются с умственной отсталостью у ребенка. Развитие олигофрении у больных происходит из-за формирования корковых туберов. Кора головного мозга чувствительна к любому раздражителю, а возникающие опухоли склонны смещать и разрушать важнейшие нейронные центры. Дефекты психики определяются даже на ранних этапах жизни младенца и проявляются заторможенностью или капризностью, нарушением концентрации внимания. Поздно пропадают рефлексы периода новорожденности, ребенок вялый, плохо осваивает простейшие движения (поднятие головы, сидение, стояние).

Существует закономерность между временем появления корковых опухолей и задержкой в умственном развитии. Чем раньше возраст манифестации туберов в ЦНС, тем тяжелее будет выражена умственная отсталость. При глубокой олигофрении люди теряют способность к самооблуживанию, за ними требуется постоянный уход. Легкая степень проявиться на этапе обучения, когда у ребенка возникнут проблемы с усвоением школьного материала, параллельно появляется снохождение, бессонница, ночные кошмары.

Кожные проявления туберозного склероза

Дерматологические проявления болезни Бурневилля-Прингла представляют огромную эстетическую проблему. Практически 100% людей с туберозным склерозом имеют кожные новообразования, представленные разнообразными патологическими элементами.

С рождения на теле ребенка могут присутствовать участки гипопигментации, имеющие вид белых пятен на фоне кожи нормального цвета. Также депигментация возникает на ресницах, бровях, волосах. У 14% больных наоборот появляются участки с усиленной пигментацией, тогда следует провести дифференциальную диагностику с нейрофиброматозом.

У 60-80% пациентов образуются ангиофибромы лица. Они имеют вид единичных уплотненных узлов. Ангиофибромы имеют красный или желтый цвет, размером и формой напоминают зерно проса.

При туберозном склерозе около 46% больных имеют «Шагреневую кожу». Этот эстетический дефект формируется в период от 10 до 20 лет. Туберозный склероз кожи сформирован из множества фиброзных гамартом, которые обнаруживаются при дерматоскопии. При ощупывании обнаруживаются зоны шершавой, плотной кожи размером от 0,2 см до 10 см.

Околоногтевые фибромы у пациента с туберозным склерозом обнаруживаются в 50% всех случаев. Эти опухоли усиленно развиваются в постпубертатный период. Фибромы в виде тусклых красных узелков располагаются на мягких тканях вокруг ногтя.

Общая информация

Туберозный склероз считается достаточно редкой патологией. Но многие медики полагают, что на самом деле это заболевание встречается чаще. Симптоматика болезни невероятно разнообразна. По этой причине пациенты проходят обследование не у одного специалиста, а сразу у нескольких.

Новообразования могут появляться не только на кожном покрове, но и на глазном дне. Также опухоль может поразить любой жизненно-важный орган.

Чаще всего опухоли «рождаются» в сером или белом веществе головного мозга.

Состояние внутренних органов при болезни Бурневилля

Опухоли и псевдоопухоли (кисты) внутренних органов при туберозном склерозе находятся на 2 месте после ЦНС по тяжести течения заболевания. Смешанная симптоматика затрудняет постановку диагноза, каждый орган выдает собственную клиническую картину поражения.

  • Опухоли из сердечной мышцы проявляются аритмиями. На ЭКГ определяются фибрилляции, экстросистолия, блокады и признаки ишемии миокарда. Обычно к 6 годам рабдомиома самопроизвольно исчезает.
  • Для людей старшего возраста характерно одностороннее или двустороннее поражение паренхимы легкого. При проведении рентгенографического исследования определяется симптом «сотового легкого», что свидетельствует о множественном образовании кист в органе.
  • Новообразования ЖКТ могут располагаться в любом отделе системы. В верхних отделах пищеварительного тракта располагаются опухоли, а в нижних – полипы.
  • Поражение почек при туберозном склерозе проходит особенно злокачественно. Около 4,5% доброкачественных опухолей становятся злокачественными новообразованиями. При двустороннем поражении органов возникает почечная недостаточность, которая быстро приводит к гибели.

Диагностика болезни Бурневилля

Учитывая полиморфизм клинических проявлений, диагностировать туберозный склероз можно только при комплексной работе специалистов из узких медицинских специальностей (невролог, дерматолог, офтальмолог, кардиолог и др.).

Постановка диагноза требует проведения специальных исследований:

  • Суточный мониторинг ЭЭГ назначается для выявления эпилепсии.
  • Для визуализации головного мозга с поиском причин эктопической активности используется КТ и МРТ. КТ используется для выявления твёрдых кальцифицированных туберов и узлов. МРТ лучше визуализирует опухоли из мягкой ткани и некальцифицированные туберы. Детям до 1 года рекомендуется провести нейросонографию.
  • Диагностика болезни Бурневилля с поражением внутренних органов также проводится с использованием высокоточных методов визуализации. Для исследования почек можно применить УЗИ, рентгенографические способы исследования. Опухоли в ЖКТ определяются с помощью эндоскопических устройств.

Диагноз считается достоверным при одном первичном признаке в сочетании с двумя вторичными или третичными симптомами.

Осложнения и последствия болезни

К основным осложнениям болезни относятся:

  • Приступы эпилепсии. Они приводят к эпилептическому статусу, когда припадки следуют один за другим более получаса и больной все это время остается в бессознательном состоянии.
  • Поражения почек. Это выражается в хронической почечной недостаточности. В этом случае больному проводят операцию по удалению опухоли, состояние нормализуется.
  • Ослабление зрения. Характерное формирование опухолей на сетчатке глаза или около зрительного нерва способствует снижению зрения. Помимо этого, возникает катаракта, косоглазие, изменяется радужная оболочка. Лечится оперативным путем.
  • Скапливание внутричерепной жидкости. Это приводит к водянке головного мозга. Больной жалуется на головную боль, сопровождающуюся тошнотой и рвотой.
  • Рабдомиомы в сердце. Образовавшиеся опухоли в детском возрасте мешают нормальному кровообращению, вызывая аритмию. Впоследствии они уменьшаются.

При всех осложнениях проводится симптоматическое лечение.

Туберозный склероз (болезнь Бурневилля) — редкое генетическое заболевание, при котором во множестве органов и тканей образуются доброкачественные опухоли. Полисистемный характер нарушений порождает широкий спектр симптомов — повреждения мозга могут вызвать эпилепсию, снижение интеллекта; поражаются внутренние органы — почки, сердце, лёгкие; характерные новообразования кожи лица и глазного дна могут быть использованы при начальной диагностике.

Первое слово в названии болезни происходит от латинского tuber — нарост, опухоль, и описывает «туберсы» — характерные новообразования в коре мозга больных, обычно на границе серого и белого вещества. Туберсы были впервые описаны французским неврологом Бурневиллем, поэтому иногда болезнь называют его именем.

Частота этого заболевания составляет 10—14 на 100 000 населения. Она выше у детей, составляя максимум у не достигших 5-летнего возраста. Число случаев с отрицательным семейным анамнезом велико: от 50 до 70 %. Заболевание характеризуется высокой ранней детской смертностью и снижением продолжительности жизни у взрослых людей.

Критерии диагностики туберозного склероза

Все признаки подразделяются на первичные и вторичные.

Первичные признаки:

  • ангиофибромы лица или фиброзные бляшки на лбу,
  • нетравматические околоногтевые фибромы,
  • гипопигментные пятна (больше трех),
  • «шагреневая кожа»,
  • множественные гамартомы сетчатки,
  • корковые туберсы, субэпендимарные узлы,
  • гиганто-клеточная астроцитома,
  • рабдомиомы сердца множественные или одиночные,
  • лимфангиолейомиоматоз легких,
  • множественные ангиомиолипомы почек.

Вторичные признаки:

  • многочисленные углубления в эмали зубов,
  • гамартоматозные ректальные полипыа,
  • костные кистыб,
  • фибромы десен,
  • гамартомы внутренних органов,
  • ахроматический участок сетчатой оболочки,
  • пятна «конфетти» на коже,
  • множественные кисты почека.

Несомненный диагноз туберозного склероза: 2 первичных признака или 1 первичный признак + два вторичных признака.

Возможный диагноз — 1 первичный признак + 1 вторичный признак.

Предположительный диагноз – или 1 первичный признак или два и больше вторичных признака.

а — требуется гистологическое подтверждение
б – достаточно рентгенологического подтверждения

Кожные изменения

Гипопигментные пятна, ангиофибромы лица, участки “шагреневой кожи”, околоногтевые фибромы, фиброзные бляшки, белые пряди волос, ресниц и бровей.

Гипопигментные пятна (овальные, полигональные или в виде рассыпанного «конфетти») нередко обнаруживаются с рождения, с возрастом число их может увеличиваться. Располагаются асимметрично, преимущественно на туловище и ягодицах.

Гипопигментное пятно на коже голени

Ангиофибромы лица (аденома Прингля) — узлы розового или красного цвета с гладкой, блестящей поверхностью, располагаются симметрично с двух сторон лица на щеках и носу (по типу “крыльев бабочки”) и подбородке. Развиваются, как правило, после 4-х лет.

Ангиофибромы лица

Участки “шагреневой кожи” (peau chagrine в переводе с французского — “недубленая, грубая, жесткая кожа”), желтовато-коричневого или розового цвета, умеренно выступают над поверхностью окружающей кожи и напоминают шкурку апельсина. Размер их колеблется от нескольких миллиметров до 10 и более сантиметров. Чаще они появляются на втором десятилетии жизни. Располагаются преимущественно в пояснично-крестцовой области.

Участок «шагреневой кожи»

Фиброзные бляшки — образования бежевого цвета, шероховатые на ощупь, несколько выступают над окружающей кожей. Часто появляются уже на первом году жизни. Излюбленным местом локализации фиброзных бляшек является лоб. Размер и число их варьируют.

Околоногтевые фибромы — тусклые, красные или мясного цвета узлы, растущие от ногтевого ложа или вокруг ногтевой пластинки. В большинстве случаев околоногтевые фибромы появляются на втором десятилетии жизни. Чаще встречаются на ногах, чем на руках. Размер варьирует от 1 миллиметра до 1 сантиметра в диаметре.

Мягкие фибромы располагаются на туловище и шее, реже на конечностях. Бывают двух видов:

— множественные или единичные, мягкие мешотчатые образования на ножках

— множественные образования, несколько приподнятые над поверхностью кожи, размером меньше булавочной головки (напоминают “гусиную кожу”)

Околоногтевые фибромы

Изменения со стороны органов зрения

доброкачественные опухоли сетчатки и зрительного нерва (часто множественные) — ретинальные гамартомы астроцитарного происхождения. Наблюдается у 50 % больных. Опухоль трудно заметить в самом начале.

Она довольно быстро кальцифицируется. Офтальмологическое исследование следует предпринять как можно раньше у детей с дилатированным сосочком зрительного нерва. Опухоль чаще располагается вблизи оптического диска.

Обызвествления в гамартомах сетчатки с обеих сторон.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы

Рабдомиомы сердца. Рабдомиомы локализуются в любой полости сердца, но преимущественно — в желудочках. Более характерно их расположение в левой половине сердца. У 2/3 больных — рабдомиомы множественные. Клинически рабдомиомы сердца проявляются признаками сердечной недостаточности, нарушениями гемодинамики, сократительной функции миокарда и сердечного ритма.

Рабдомиома сердца

Изменения со стороны органов дыхания

Лимфангиолейомиоматоз легких. Легкие вовлекаются в патологический процесс после 30 лет. Первые клинические симптомы — дыхательная недостаточность и рецидивирующий пневмоторакс.

Фрагмент КТ: множественные кистозные изменения — лимфангиомиоматоз легких

Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта

полость рта (узловые опухоли, фибромы или папилломы, дефекты эмали зубов), печень (одиночные и множественные гамартомы и ангиомиолипомы), прямая кишка (ректальные полипы)

Изменения со стороны почек

Ангиомиолипомы и кисты. Редко — карциномы. Нарушения со стороны почек, как правило, появляются на 2-м — 3-м десятилетии жизни. Ангиомиолипомы при туберозном склерозе множественные, двусторонние и длительное время имеют бессимптомное течение.

Ангиомиолипомы больше 4 см в диаметре имеют тенденцию к спонтанному кровоизлиянию. Основными клиническими симптомами кровоизлияния из ангиомиолипомы: острые абдоминальные боли, падение артериального давления. Кисты почек при туберозном склерозе чаще небольшого размера, двусторонние. При увеличении размера кист развивается почечная недостаточность, появляется высокое артериальное давление.

УЗИ. Кисты почки

На КТ множественные двусторонние образования в почках, содержащие жировую ткань – ангиомиолипомы.

Изменения со стороны костей

Поражения костной ткани чаще бессимптомные, в виде периостальной реакции, склероза или кистоза.

КТ. Участки склероза в костях черепа, преимущественно в лобной кости.

Изменения со стороны нервной системы

судорожные приступы, умственная отсталость, нарушения поведения, изменения в цикле сон-бодрствование. Судороги при туберозном склерозе могут начинаться на первом году жизни. Чаще всего в этот возрастной период встречаются инфантильные спазмы, которые в дальнейшем переходят в другие типы судорог. Судорожные приступы при туберозном склерозе нередко плохо поддаются противосудорожной терапии. Умственная отсталость при туберозном склерозе наблюдается у половины больных. Степень снижения умственной отсталости колеблется от умеренной до глубокой. Изменения поведения характеризуются аутизмом, синдромом гиперподвижности и дефицита внимания, агрессией и аутоагрессией. Нарушения сна у большинства больных связаны с длительным засыпанием, снохождением и ранним пробуждением.

Наиболее типичными нарушениями в головном мозге являются корковые туберсы и субэпендимарные узлы. Туберсы могут быть как единичными, так и множественными, располагаются в виде выступов над единичной или прилегающими бороздами коры, расширяя их. Субэпендимарные узлы локализуются в стенках боковых желудочков и, реже, в стенках III и IV желудочков мозга. У новорожденных субэпендимарные узлы редко бывают кальцифицированными. По мере роста ребенка наблюдается постепенное отложение кальция в субэпендимарных узлах.

Субэпендимарные узлы в 10% случаев трансформируются в гиганто-клеточную астроцитому, которые манифестируют обычно между 5 и 10 годами жизни, имеют тенденцию к росту и локализуются у отверстия Монро

Субэпендимарные кальцификаты и корковые туберсы на КТ головного мозга ребенка с туберозным склерозом

Субэпиндемальные узлы и корковые туберсы на МРТ

Астроцитома в области отверстий нередко приводит к оккюзионной гидроцефалии.

Комплекс исследований больных туберозным склерозом

  • КТ и/или МРТ
  • Электроэнцефалография
  • Ультразвуковое исследование внутренних органов
  • Эхокардиография
  • Электрокардиография
  • УЗИ щитовидной железы
  • Анализы крови и мочи

Тревожные симптомы туберозного склероза

Лихорадка, боли в спине, подташнивание и рвота, гематурия, анемия.

Симптомы возникают, как правило, при увеличении массы и объема ангиомиолипом. Увеличенные в объеме ангиомиолипомы (больше 4 см в диаметре) нередко имеют тенденцию к спонтанному кровоизлиянию (ретроперитонеальному или внутрипочечному), либо способствуют компрессии окружающих тканей.

Клинические симптомы, свидетельствующие о кровоизлиянии из ангиомиолипомы:

— острые абдоминальные боли
— развитие шокового состояния
— падение артериального давления
— вегетативные расстройства (обильный пот, озноб, сердцебиение)
Высокое артериальное давление, головные боли, утомляемость, кожный зуд.

Кисты почек при туберозном склерозе могут достигать нескольких сантиметров в диаметре. При выраженном патологическом процессе, при бесчисленном количестве кист большого размера, течение заболевания напоминает поликистозную болезнь почек, которая приводит к почечной недостаточности.

Частые головные боли, рвоты, ухудшение зрения.

Симптомы повышения внутричерепного давления, которые могут свидетельствовать о росте гиганто-клеточной астроцитомы.
Поверхностное дыхание, бледность кожных покровов рецидивирующий пневмоторакс. Симптомы могут свидетельствовать о развитии патологического процесса в легких (лимфангиомиоматоз легких).

Туберозный склероз – генетическое заболевание из группы факоматозов. Встречается довольно редко, проявляется чаще в детском возрасте. Наряду с наследственными формами существуют и спонтанные мутации более, чем в 50% случаев. Клинические проявления разнообразны и связаны с поражением многих органов и систем. В зависимости от локализации изменений в тех или иных органах применяются разные методы лучевой диагностики: УЗИ, КТ, МРТ, эхокардиография. Правильная диагностика возможна только с учетом клинических данных и данных анамнеза, в том числе семейного. Туберозный склероз, поражая многие органы, приводит к высокой смертности в детском возрасте и сокращению продолжительности жизни. Подозрение на осложнения туберозного склероза могут потребовать дополнительных исследований, и лечебных мероприятий, например, при кровоизлияниях в ангиомиолипомах почек, окклюзионной гидроцефалия при астроцитомах, стенозирующих отверстия Монро, развитии почечной и легочной недостаточности и др.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *